Перфоративного гайморита

Перфорация дна верхнечелюстной пазухи

Перфоративного гайморита

Перфорация дна верхнечелюстной (гайморовой) пазухи — одно из осложнений, которое может случиться с пациентом в кресле стоматолога.

И хотя главная классификация болезней МКБ 10 не выделяет отдельно такое заболевание, оно все равно возникает достаточно часто.

Мы расскажем вам о том, что это такое — перфорация верхнечелюстной пазухи, почему возникает такая проблема, как происходит ее лечение, чем чревато такое осложнение и что делать, чтобы избежать его.

Особенности верхнечелюстной пазухи носа

Верхнечелюстная пазуха (ее другое название — гайморова пазуха) располагается в толще костной ткани верхней челюсти. От ротовой полости ее отделяет альвеолярный отросток верхней челюсти, который и образует ее дно. Объем такой пазухи достаточно велик, и у взрослых людей он может достигать 10 сантиметров кубических.

На фото: корни зубов у дна верхнечелюстной пазухи

Такая пазуха, или синус, не является герметичной. Она имеет сообщение с полостью носа посредством узкой щели.

Обычно перфорация верхнечелюстной пазухи происходит в области ее дна. Этому способствуют некоторые ее особенности:

  1. Близкое расположение корней моляров и премоляров. В некоторых случаях толщина костного слоя между зубными корнями и дном гайморовой пазухи может быть сравнительно большой — до 1 см, но у некоторых людей костная граница между этими образованиями совсем тонкая — не более 1 мм.
  2. Иногда корни первого и второго моляров располагаются в самой полости пазухи, отделяясь от нее всего лишь слоем слизистой оболочки.
  3. Быстрое истончение слоя кости при наличии острых или хронических воспалительных заболеваний: периодонтитах, пародонтитах, кистах.
  4. Относительно тонкие костные трабекулы в ткани верхней челюсти.

Все это предрасполагает к возникновению перфорации при проведении стоматологических манипуляций, даже если техника лечения не была нарушена, а врач не прилагал значительной травмирующей силы.

Причины перфораций дна гайморовой пазухи

Этиология перфораций пазухи верхней челюсти всегда связана с проведением каких-либо стоматологических манипуляций. Перфорация может произойти:

  • при удалении зубов;
  • при эндодонтическом лечении;
  • при имплантации зубов;
  • при резекции корня.

При удалении зубов повреждение дна гайморовой пазухи может быть следствием как грубых действий стоматолога или несоблюдения им лечебной тактики, так и результатом анатомических особенностей самого пациента (например, когда зубные корни располагаются непосредственно в полости пазухи).

На фото: зубной корень находится в близости от дна гайморовой пазухи, что увеличивает вероятность перфорации при удалении

При проведении эндодонтического лечения одним из осложнений является перфорация зубного корня, которая нередко сочетается с повреждением и прободением дна гайморовой пазухи.

Это случается при чрезмерном расширении корневых каналов, в случае применения грубой силы при введении штифтовых элементов или уплотнении пломбирующего цемента.

При таком варианте перфорации верхнечелюстной пазухи практически всегда происходит проникновение пломбировочного материала или обломков корня в ее полость.

Если же перфорация происходит в момент введения зубного импланта (это может быть имплант любой марки, например, Mis, Nobel, Xive и т.д.) или же при проведении пломбировки корневых каналов, введении штифтов в зубной корень, то она всегда является ошибкой терапевтической тактики врача.

Повреждения дна пазухи верхней челюсти является серьезным осложнением при имплантации искусственных корней в костную ткань при проведении протезирования.

Это объясняется тем, что после удаления зуба костная ткань очень быстро подвергается процессам дистрофии. И в результате происходит уменьшение высоты альвеолярного отростка челюсти.

Если врач не учитывает этот момент и неправильно проводит подготовку перед имплантированием, а также неверно подбирает размер импланта, то риск перфорации пазухи очень высок.

Резекция зубного корня является способом лечения при наличии кист в области его верхушки. При недообследовании пациента, когда врач не знает точного размера костной пластинки, отделяющей дно пазухи от стенки кисты, а также если требуется удаление большого объема челюстной кости – то перфорация гайморовой пазухи явление не редкое.

Симптомы перфорации

Если перфорация носовой пазухи произошла в момент удаления зуба, то ее симптомы будут достаточно специфическими:

  1. Появление в крови, выделяемой из зубной лунки, мелких пузырьков воздуха, количество которых увеличивается при резком форсированном выдохе через нос.
  2. Появление кровянистых выделений из носа на стороне перфорированной гайморовой пазухи.
  3. Изменение тембра голоса пациента, появление «гнусавости».

Иногда пациент начинает предъявлять жалобы на прохождение воздуха через лунку после удаления зуба, а также чувство тяжести или давления в проекции пазухи верхней челюсти.

На фото видна перфорация дна гайморовой пазухи после удаления зуба

Если перфорация верхнечелюстной пазухи происходит при проведении имплантации или же при эндодонтическом лечении, то заподозрить ее врач может по:

  • характерному провалу инструмента или имплантируемого элемента после приложения некоторого усилия для его продвижения;
  • изменению положения инструмента в ране;
  • появлению в крови мелких пузырьков воздуха.

Если перфорация гайморовой пазухи по какой-либо причине не была диагностирована и пролечена сразу, то происходит инфицирование ее полости с развитием клиники острого синусита или гайморита, для которого характерны такие симптомы как:

  • сильнейшие острые боли в области верхнечелюстной пазухи;
  • отек слизистой носовой полости на соответствующей стороне с нарушением дыхания через нос;
  • появление гнойных выделений из носа.

Также характерно появление общих симптомов интоксикации: головных болей, озноба, высокой температуры, слабости.

Диагностика

Диагностика перфорации дна верхнечелюстной пазухи при удалении зуба основывается на типичной клинической картине. В сомнительных случаях, а также при подозрении на такое осложнение при проведении имплантации либо эндодонтических манипуляциях необходимо использование инструментальных методов диагностики:

  1. Зондирование лунки удаленного зуба либо перфоративного канала тонким зондом. Это позволяет определить, что в ране отсутствует костное дно. При этом инструмент свободно проходит через мягкие ткани и не встречает на своем пути препятствий.
  2. Рентгенография области пазух. На снимках в таком случае можно обнаружить как затемнение полости вследствие скопления в ней крови, так и обломки зубных корней, импланты либо пломбировочный материал. Иногда целесообразно проведение рентгенографии с конрастированием, когда контрастное вещество вводится в полость через перфорационный свищ.
  3. Компьютерная томография, которая позволяет определить перфорации и наличие инородных тел в пазухе с максимальной точностью.
  4. При подозрении на застарелые перфорации проводятся общеклинические анализы крови, результат которых может свидетельствовать о наличии в организме активного очага инфекции.

Лечение

Лечение перфораций дна пазухи верхней челюсти зависит от того, какие изменения имеются в самой полости пазухи.

Лечение без операции возможно лишь в тех случаях, когда перфорация произошла при удалении зуба и была выявлена сразу же, а по данным рентгенографии нет признаков инфицирования полости пазухи или наличия в ней даже незначительных инородных тел.

При таком варианте тактика врача заключается в максимально бережном сохранении сформированного в лунке кровяного сгустка, а также в профилактике его инфицирования. Для этого в нижнюю часть лунки вводится маленький марлевый тампон, пропитанный йодным раствором.

Обычно он самостоятельно плотно фиксируется в раневой полости, но иногда требуется наложение швов на десну. Такое лечение йодом продолжается не менее 6-7 дней — до момента формирования полноценных грануляций и закрытия дефекта.

При этом тампон не извлекается из лунки, чтобы не повредить кровяной сгусток.

Также возможно временное закрытие дефекта небольшой пластмассовой пластинкой, которую фиксируют на соседних зубах кламмерами. Она разобщает полости рта и пазухи, что способствует заживлению перфорации.

Одновременно назначается курс профилактических мероприятий, направленный на предупреждение развития воспалительных осложнений. Он включает прием антибиотиков, противовоспалительных препаратов, капель с сосудосуживающим эффектом. Проводится такой курс амбулаторно или в домашних условиях.

Если при перфорации произошло проникновение инородных тел в пазуху (импланта, пломбировочного материала, обломка зубного корня), то лечение проводится только в условиях стационара. В таком случае показана операция со вскрытием полости гайморовой пазухи, удалением инородного тела и нежизнеспособных тканей с последующим пластическим закрытием перфоративного дефекта.

Если перфорация пазухи верхней челюсти не была своевременно выявлена и устранена, то через 2-4 недели стадия острых проявлений пойдет на убыль, а в области дефекта сформируется свищ, соединяющий полость пазухи с поверхностью десны.

Такой процесс одновременно сопровождается симптомами хронического гайморита:

  • постоянные тупые боли в области пазухи с иррадиацией в глазницу, висок;
  • заложенность носа со стороны поражения;
  • гнойные выделения из носовой полости, а также из свищевого отверстия;
  • иногда у пациентов опухает щека на стороне поврежденной пазухи.

Большинство пациентов также предъявляют жалобы на ощущение движения воздуха через свищ при разговоре или чихании, трудности в произношении некоторых звуков, а также попадание жидкой пищи изо рта полость носа.

Лечение таких застарелых перфораций со свищами представляет некоторые трудности, поскольку наличие хронического очага воспаления в гайморовой пазухе значительно снижает эффективность терапии и достаточно часто приводит к рецидиву и повторному формированию свищевого канала.

Таким больным показано оперативное вмешательство, которое включает вскрытие верхнечелюстной пазухи с удалением всех нежизнеспособных тканей и инородных тел из ее полости, иссечение свища и пластическое закрытие дефекта. Антибиотики после удаления свища назначаются на курс продолжительностью 10-14 дней с одновременным приемом противовоспалительных и антигистаминных препаратов, применением физиотерапевтических методов лечения.

Последствия перфорации

Перфорация пазухи верхней челюсти является достаточно серьезной патологией, которую часто приходится лечить в стационаре. Попытки самостоятельного ее лечения народными средствами дома без врачебного участия могут приводить к развитию серьезных и опасных последствий:

  1. Развитие выраженной воспалительной реакции в полости пазухи с переходом инфекции на окружающие костные ткани и формированием очагов остеомиелита верхней челюсти.
  2. Распространение воспаления на другие пазухи черепа (лобные, клиновидные и решетчатые).
  3. Потеря здоровых зубов, расположенных в области непролеченной перфорации.
  4. Формирование гнойных очагов (абсцессов, флегмон).

Из-за близкого расположения верхнечелюстной пазухи и головного мозга, после перфорации возможно распространение инфекции на мозговые оболочки с развитием менингитов или менингоэнцефалитов, угрожающих жизни пациента.

Профилактические мероприятия

Профилактика перфораций дна верхнечелюстной пазухи заключается:

  • в полноценном обследовании пациента перед проведением сложных стоматологических процедур;
  • в правильной оценке анатомо-топографических особенностей каждого человека;
  • в точном соблюдении технологии лечебных манипуляций.

Своевременное выявление признаков перфорации и ее адекватное лечение является залогом благоприятного исхода для пациента. Неправильная терапевтическая тактика или самолечение могут усугубить течение такого осложнения и стать причиной развития тяжелейших негативных последствий.

Источник: http://TopDent.ru/articles/perforatsiya-dna-verkhnechelyustnoy-pazukhi.html

Одонтогенный гайморит

Перфоративного гайморита

Одонтогенный гайморит – это воспаление слизистой оболочки верхнечелюстного синуса, вызванное распространением патологического процесса из первичного очага инфекции, находящегося в верхней челюсти.

Основные проявления заболевания – ярко выраженная головная боль, которая усиливается при наклоне головы, выделения из носа гнойного или серозного характера, слезотечение, интоксикационный синдром. Диагностика базируется на сборе анамнестических данных, общем осмотре, риноскопии, пункции синуса и лучевых методах визуализации.

Лечение включает антибиотикотерапию, промывание антисептиками, хирургическую санацию полости пазухи и первичного очага.

Одонтогенный гайморит – часто встречающееся заболевание. Распространенность колеблется от 3 до 52%, в среднем патология возникает у 35-43% населения.

Этот вариант поражения верхнечелюстного синуса составляет порядка 14% бактериальных инфекций, требующих лечения в отделении хирургической стоматологии.

На долю данной разновидности синусита приходится 20-24% от всего количества воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

Среди всех форм гайморита от 80 до 96% имеют одонтогенную этиологию. Статистически чаще заболевание наблюдается у людей с пневматическим типом строения верхнечелюстной пазухи, что связано с тонкостью костных стенок и ее внедрением в альвеолярный отросток. Мужчины и женщины страдают одинаково часто.

Одонтогенный гайморит

Эта форма синусита является осложнением воспалительного процесса в зоне зубов либо верхней челюсти. Практически всегда вызывается смешанной патогенной микрофлорой, которая может включать в себя стафилококки, стрептококки, диплококки, энтерококки, грамположительные и грамотрицательные бациллы, дрожжевые грибы. К состояниям, чаще всего осложняющимся одонтогенным гайморитом, относятся:

  • Заболевания моляров и премоляров. Обычно это инфекционные поражения зубов верхней челюсти, одонтогенный периостит и остеомиелит, хронический периодонтит, гнойный пародонтит и нагноившиеся челюстные кисты.
  • Эндодонтическая терапия. Заболевание может возникать в результате стоматологического лечения премоляров и моляров, в процессе которого происходит перфорация апикального отверстия, введение в полость пазухи пломбировочного материала, элементов внутрикостного имплантата и т. д.
  • Травмы. Травматические повреждения зубов и/или верхней челюсти, которые сопровождаются перфорацией стенки гайморового синуса и образованием гематомы, являются наименее распространенной причиной развития данной формы гайморита.

Патогенез одонтогенного гайморита связан с распространением бактериальной микрофлоры и продуктов ее жизнедеятельности (токсинов) в полость гайморовой пазухи из первичных очагов инфекции – пораженных зубов или очагов в верхней челюсти.

Это становится возможным из-за особенностей строения альвеолярных отростков 6 и 7 (в редких случаях – 5 и 8) верхних зубов, которые отграничены от синуса только конкой костной стенкой.

В результате гнойного расплавления или механической перфорации перегородки инфекционные агенты проникают в полость синуса и вызывают воспаление слизистых оболочек.

В дальнейшем происходит обтурация природного входного отверстия пазухи. Это становится причиной нарушения вентиляции и скопления большого количества катарального или гнойного экссудата внутри костной полости.

Всасывание кислорода слизистыми оболочками приводит к возникновению отрицательного давления, усиливающего отечность, развитию гиперкапнии и гипоксии, образованию большого количества недоокисленных продуктов.

Создается благоприятная среда для дальнейшего размножения анаэробной микрофлоры, формируется порочный круг.

С учетом длительности течения все одонтогенные гаймориты разделяют на три основных клинических варианта:

  • Острый. Длительность заболевания составляет менее 21 дня.
  • Подострый. Для этого варианта характерна продолжительность от 21 дня до 6 недель.
  • Хронический. Затяжная форма болезни, при которой клинические симптомы сохраняются на протяжении 6 недель и более.

В зависимости от характера одонтогенного поражения верхнечелюстной пазухи выделяют следующие формы патологии:

  • Закрытая. Характеризуется развитием воспаления без прямого соединения между первичным очагом и гайморовой пазухой. Основные причины – хронические периодонтиты и нагноение кист, вросших в синус.
  • Открытая. Распространение микрофлоры из ротовой полости происходит вследствие гнойного расплавления одной из стенок полости верхнечелюстного синуса. Включает перфоративные гаймориты и осложнения остеомиелита верхней челюсти.

По характеру морфологических изменений слизистой оболочки гайморовой пазухи принято различать следующие варианты:

  • Катаральный. Проявляется заполнением полости пазухи серозным экссудатом и выраженной отечностью слизистых оболочек.
  • Гнойный. Отмечается образование большого количества гнойных масс, выявляются воспалительные и деструктивные изменения внутренних оболочек пазухи.
  • Полипозный. Главное отличие от других вариантов – образование на слизистой оболочке синуса уплотнений, из которых позднее формируются полипы.
  • Гнойно-полипозный. Представляет собой сочетание гнойной и полипозной форм.

С клинической точки зрения целесообразно выделять две формы заболевания – острую и хроническую. При остром варианте вначале появляется острая пульсирующая приступообразная головная боль, тяжесть или чувство распирания в области правой или левой верхней челюсти. Болевые ощущения также могут локализироваться в области зубов и имитировать пульпит. Боль усиливается при опускании головы.

В последующем возникает синдром общей интоксикации, который характеризуется ознобом, общей слабостью, разбитостью, лихорадкой до 38,5-39,5° C и ознобом.

Процесс пережевывания пищи становится резко болезненным, зубы ощущаются как значительно более длинные, чем есть на самом деле. У многих больных нарушается носовое дыхание, теряется способность различать запахи, развивается фотофобия и усиленное слезоотделение.

Выявляется односторонний насморк, который сопровождается выделением большого количества слизи и/или гнойных масс.

Хронический гайморит

При хроническом одонтогенном гайморите клиническая картина развивается постепенно. Течение патологии волнообразное, обострения возникают после переохлаждения или перенесенных острых вирусных заболеваний верхних дыхательных путей.

Первичный признак – интенсивная односторонняя головная боль или ярко выраженное чувство тяжести.

К этому симптому почти сразу присоединяется боль в верхнечелюстной области с иррадиацией в орбиту, височную и лобную область, прилегающие верхние зубы. 

Выделения из носа могут иметь различный характер и объем – от обильных до скудных, от серозных до гнойных. Наибольшее количество выделений обычно отмечается утром и постепенно снижается в течение суток. Характерный симптом – усиление гноетечения при прижатии нижней челюсти к груди. При негнойных формах и образовании свищей выделения могут отсутствовать.

К наиболее распространенным осложнениям одонтогенного гайморита относятся менингит, флегмона орбиты, и тромбоз венозного синуса. Их возникновение обусловлено распространением патогенной флоры через переднюю лицевую и глазничную вены в полость орбиты, сигмовидный синус и венозную систему головного мозга.

В тяжелых случаях на фоне отсутствия своевременного лечения развивается диффузный остеомиелит верхней челюсти, который приводит к деструкции кости и образованию выраженного косметического дефекта. Реже у больных возникает сепсис, поражение миокарда и почек.

Генерализация инфекции связана с попаданием бактериальных агентов и их токсинов в системный кровоток.

Диагностика одонтогенного гайморита основывается на комплексном анализе анамнестических сведений, результатах клинических и вспомогательных методов исследований. Постановка диагноза и ведение пациента, как правило, осуществляется совместно отоларингологом и челюстно-лицевым хирургом. Полный перечень диагностических мероприятий включает в себя:

  • Сбор жалоб и анамнеза. При опросе пациента наряду с детализацией специфических жалоб важно уточнить наличие имеющихся или ранее перенесенных стоматологических заболеваний, суть недавно выполненных терапевтических мероприятий в области верхней челюсти.
  • Общий осмотр. Позволяет выявить припухлость околоносовой области и щеки, покраснение кожных покровов с больной стороны. При пальпации и перкуссии гайморовой пазухи и скуловой кости наблюдается усиление болевых ощущений.
  • Переднюю риноскопию. При визуальном осмотре носовой полости со стороны пораженного синуса определяется гиперемия и отечность слизистой оболочки средней и/или нижней носовой раковины. Возможно выделение экссудата из-под свободного края средней раковины.
  • Зондирование верхнечелюстной полости. Дополнение к риноскопии, позволяющее определить наличие гнойного содержимого в верхнечелюстном синусе при закупорке его природного дренажного отверстия.
  • Пункцию гайморовой пазухи. Сочетает в себе диагностическую и терапевтическую цели, так как позволяет идентифицировать даже небольшое количество патологического содержимого в синусе, а затем провести промывание антисептическими средствами.
  • Рентгенографию придаточных пазух носа. На рентгенограмме выявляется затемнение полости синуса и наличие горизонтального уровня жидкости. Для установления этиологии проводится рентгенография зубов с пораженной стороны.
  • Лабораторные анализы. В общем анализе крови обнаруживается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. При наличии гнойных выделений с целью определения конкретного возбудителя и его чувствительности к антибиотикам выполняется бактериологическое исследование.

Дифференциальная диагностика проводится с риногенным и аллергическим гайморитом, раком верхнечелюстной пазухи. Для первых двух заболеваний характерно вовлечение в патологический процесс обеих гайморовых пазух, отсутствие связи со стоматологическими патологиями или манипуляциями.

Развитие клинической симптоматики при риногенном гайморите происходит на фоне заболеваний полости носа, при аллергическом варианте – после контакта с аллергеном или во время сезонного обострения.

При злокачественной опухоли симптомы прогрессируют постепенно, интоксикационный синдром и выделение гнойных масс или серозного экссудата из носа отсутствуют.

КТ придаточных пазух носа. Тотальное снижение пневматизации правой в/челюстной пазухи на фоне нарушения целостности и элевации ее дна (красная стрелка) вблизи корней 1-го моляра (синяя стрелка).

Терапевтическая тактика во многом зависит от варианта болезни. Лечение острой формы при отсутствии тяжелой стоматологической патологии проводится в условиях поликлиники. При хроническом воспалении гайморовой пазухи зачастую требуется госпитализация в стационар с последующей операцией. К основным терапевтическим мероприятиям относятся:

  • Антибактериальная терапия. Применяется независимо от формы и этиологии гайморита. До получения результатов бактериального посева назначаются антибиотики широкого спектра действия, после – препараты, к которым проявила чувствительность высеянная микрофлора.
  • Промывание антисептиками. Введение антисептических растворов выполняется через сформировавшийся дефект в нижней челюсти или путем диагностической пункции при помощи иглы Куликовского. После промывания устанавливается дренаж полости синуса.
  • Хирургическое лечение. Применяется при хронических и полипозных формах поражения. Оперативное вмешательство (гайморотомия) проводится по методике Колдуэлла-Люка. Его суть заключается в санации полости пазухи, иссечении патологически измененной слизистой оболочки и формировании искусственного соустья с носовой полостью.

Прогноз при одонтогенном гайморите зависит от своевременности и рациональности лечебных мероприятий. При правильно подобранной терапии лечение острой формы заболевания занимает 7-14 дней, исходом становится выздоровление. При хроническом варианте комплексное лечение может длиться до 3 недель с последующей ремиссией или полным выздоровлением. 

Профилактические мероприятия заключаются в своевременной санации очагов инфекции, предотвращении травм лицевой области, соблюдении рекомендаций стоматолога или челюстно-лицевого хирурга после перенесенных оперативных вмешательств.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_lor/odontogenic-sinusitis

Лечение перфоративных гайморитов

Перфоративного гайморита

Большой практический интерес имеет про блема лечения гайморитов, сочетающихся с перфорационным отверстием в области дна верхнечелюстной пазухи – на месте удаленного зуба, а также вопрос о закрытии этого отверстия при отсутствии картины одонтогенного гаймо­рита Комплекс лечебных мер при перфорации должен зависеть от наличия или отсутствия воспалительных явлений в пазухе, их характера и степени протяженности Согласно исследова ниям Г Б Трошковой (1987), развитие перфо-ративного гайморита можно представить схема тически так 1) в первые 40 ч после удаления зуба и перфорации пазухи развивается отек ели зистой оболочки (ОСО) без выраженной ин­фильтрации лейкоцитами, 2) в течение 3-14 су­ток выраженный ОСО, преобладание нейтро-фильной инфильтрации, на отдельных участках слизистой оболочки — отсутствие эпителия, массивные наложения детрита; 3) в период от 2 недель до 2 месяцев- умеренный ОСО, собст­венный слой оболочки на отдельных участках представлен грануляционной тканью, в толще его, вокруг сосудов и протоков слизистых желез

– скопления клеточных элементов (преимуще­ственно плазматических клеток с примесью лейкоцитов), 4) в период от 2 до 4 месяцев пре­обладает фиброз стромы, в отдельных участках

— очаговая инфильтрация нейтрофилами и пла­зматическими клетками; дефекты эпителиаль­ного пласта и участков переходного эпителия;

5) после 4 месяцев, фиброз стромы, участки трансформации мерцательного эпителия в пло­ский; в строме — отдельные скопления нейтро-фильных лейкоцитов по типу микроабсцессов.

На основании этой патогистологической ха­рактеристики рекомендуется производить пла­стическое устранение ороантрального сообще­

ния либо в течение первых 48 ч после перфорации, либо в период от 2 до 8 недель

В ряде случаев возможно самопроизвольное закрытие перфорационного отверстия в лунке удаленного зуба Это может иметь место в трех случаях: 1) при отсутствии в пазухе инородных тел (корень зуба) и воспалительных изменений, 2) при остром воспалении ее, 3) при обострении хронического гайморита, но без явлений поли­поза В первом случае достаточно сделать за­щитную пластинку или протез из быстротвер деющей пластмассы (АКР-100, стиракрил), плотно прилегающих к перфорационному от­верстию, чтобы при помощи их изолировать верхнечслюстную пазуху от полости рта. Во вто­ром и третьем случаях необходимы' 1) промы­вания верхнечелюстной пазухи {ежедневно, в течение 6-10 дней) раствором фурацилина (1-5000) и введение в пазуху 1,000,000 ЕД пени­циллина в 10 мл 0.5% раствора новокаина);

2) физиотерапия (УВЧ, соллюкс, диатермия, дарсонвализация); 3) введение в полость носа 3-5% раствора эфедрина гидрохлорида, нафтизина или санорина В последние годы по предложе­нию Г П Бернадской с успехом применяется для промывания гайморовых пазух новый анти­септик — бализ-2

После прекращения гнойного отделяемого и затихания острого или обострившегося воспали­тельного процесса необходимо изготовить за­щитную пластинку

https://www.youtube.com/watch?v=8vQpF8j9_94

Пластическое закрытие перфорационного от­верстия местными тканями без вмешательства на верхнечелюстной пазухе показано в следую­щих случаях 1) при наличии перфорационного отверстия значительных размеров или свище­вого хода на месте прободения верхнечелюстной пазухи без явлений гайморита; 2) при хрониче­ском неполипозном гайморите, сопровождаю-

Рис 50. Схема (о) применения пневматического устройства для гемостаза после операции по поводу хронического гайморита'

б, в – больной на второй день после гайморотомии (перед удалением пневматического устройства), виден контрольный баллон (/), эластическая трубка (2), страховочная нить (J)

Часть IV. Воспалительные заболевания

шемся только утолщением слизистой оболочки пазухи (что определяется рентгенографией с применением контрастного вещества); 3) при отсутствии изменений функциональной мо­бильности холодовых рецепторов кожи скуло­вой области.

Эту операцию следует предпринять в стационаре после вышеописанного консерва­тивного лечения. Вместе с тем, Н. И. Рассанова с соавт.

(1985) считают возможным реко­мендовать более широкое применение лечения одонтогенных перфоративных гайморитов и в амбулаторных условиях, включая комплексную противовоспалительную терапию с последую­щим устранением соустья.

Операция состоит в скусывании выступаю­щих краев лунки на месте перфорации, пере­мещении и подшивании (к небному краю раны) слизисто-надкостничного лоскута с переходной складки и вестибулярной поверхности десны по вышеописанной методике.

Пластическое закрытие перфорационного от­верстия с одномоментным вмешательством на вертечелюстной пазухе, но без образования ан-троназоанастомоза, является показанным у больных, у которых после консервативного ле­чения сохраняются клинические явления хро­нического гайморита, а при гайморографии (с контрастированием) устанавливается или утол­щение, или полипозное изменение ограничен­ного участка слизистой оболочки пазухи — око­ло корня ранее удаленного зуба.

Радикальную гайморотомию (с образованием соустья с нижним носовым ходом) в сочетании с пластическим закрытием перфорационного отверстия следует рекомендовать при полипо-зном изменении всей слизистой оболочки по­лости или значительной части ее.

Во всех случаях, когда наряду с перфорацией дна верхнечелюстной пазухи имеет место и про­талкивание корня зуба в нее, показана гайморо-томия.

Если при этом окажется, что слизистая оболочка пазухи не воспалена, следует ограни­читься лишь извлечением корня, промыванием пазухи антибиотиками и пластическим закрыти­ем перфорационного отверстия лоскутом с вес­тибулярной поверхности десны, который дол­жен быть .соответственно выкроен (в начале операции).

Для закрытия соустья между верхне­челюстной пазухой и полостью рта можно вос­пользоваться как этим лоскутом, так и лоскутом с небной поверхности.

Рекомендуется некото­рыми авторами также пересадка свободного лоскута слизистой оболочки со щеки, либо с боковой стенки носа (в последнем случае лоскут формируют во время образования соустья между носовой, и верхнечелюстной полостями). Лос­кут фиксируется тампоном-пробкой, вводимым в освеженный свищ, а тампон — акрилатовым пелотом с кламмерами.

Ддя устранения перфораций между верхнече­люстной пазухой и полостью рта можно исполь­зовать фибринную пленку.

В подавляющем большинстве случаев сооб­щение рта и пазухи удается устранить при по­мощи мобильного и толстого слизисто-пери-остального вестибулярного лоскута.

При этом следует позаботиться о том, чтобы хорошо сме­стить его на поверхность дефекта десны и тща­тельно подшить к слизистой оболочке у небного края дефекта так, чтобы линия швов не оказа­лась провисающей над зияющей лункой.

Для этого необходимо конец вестибулярного лоскута деэпителизировать и в таком виде подвести под отслоенную у лунки слизистую оболочку со сторо­ны неба. Линию швов прикрывают йодоформ-ной марлей, которую удерживают изготов­ленной перед операцией защитной небной пла­стинкой из пластмассы.

На 5-6 день пластинку снимают, линию швов очищают от остатков пищи и укладывают свежий тампон еще на 3-4 дня. После этого больной пользуется пластин­кой еще в течение 5-7 дней, но только во время приема пиши. Однако, мы, как правило, не пользуемся пластинкой, однако лоскут подши­ваем только полиамидной леской, избегая кет-гутовых швов, обладающих способностью набу­хать, раздражать окружающие ткани.

Лишь в тех редких случаях, когда мобилиза­ция вестибулярного трапециевидного лоскута, почему-либо измененного рубцами, невозмож­на, приходится выкраивать пластический мате­риал не с вестибулярной, а небной стороны и перемещать его на область соустья.

При этом необходимо устранять стоящий конус на дис-тально-латеральном крае небного слизисто-пе-риостального лоскута, чтобы улучшить его при­легание к шейке рядом расположенного зуба.

Мы почти в 100% случаев с успехом используем трапециевидный лоскут из вестибулярной по­верхности десны.

Детальное описание всех новых модифика­ций методов устранения соустья верхнечелюст­ной пазухи имеется в методических рекоменда­циях В. А. Сукачева и соавт. (Лечение перфора­ций и свищей верхнечелюстных пазух, М, Медиздат РВСН, 1997)

Перед зашиванием раны на месте гайморо-томии следует тщательно проверить верхнече­люстную пазуху, чтобы случайно не оставить в ней промокший кровью шарик, который может очень плотно склеиться со стенкой пазухи и ос­таться незамеченным. После операции в таком случае обязательно разовьется нагноение в пазу­хе с постоянным выделением гноя в полость носа.

При повторных операциях, а также при цис-тэктосинусотомии, приводящей к образованию значительного костного дефекта, Г. Б. Трош-кова (1987) рекомендует операцию с использо-

Ю И Вернадский Основы челюстно-лчцевой хирургии и хирургической стоматологии

ванием костной пластики остеоиндуктивным пластическим материалом — аллогенным деми-нерализованным костным трансплантатом в ви­де тонкой эластичной пластины, изготовленной из кортикального слоя большеберцовой кости и консервированной в 0.25% растворе формалина с мономицином (1 г на 1л).

При любой форме гайморита и любом методе хирургического лечения не следует забывать о необходимости применять после операции не только бактериостатичсские и антибактериаль­ные средства, но и десенсибилизирующие пре­параты, а в нос закапывать сосудосуживающие средства (эфедрин, нафтизин, санорин и т. п.), чтобы обеспечить беспрепятственный отток ра­невого отделяемого из верхнечелюстной пазухи наружу (через нос), а также аэрацию.

Наряду с медикаментозным воздействием на больного необходимо позаботиться о нормализа­ции иммунного статуса оперированного боль­ного, т. к. исследования в нашей клинике (Т. Q Мухаметзянова, Е. Г.

Гаркавая, 1989) вы­явили, что имеющиеся до операции снижение числа Т-лимфоцитов (42.5±4.0) и трансформи­рованных лимфоцитов (48.4±4.34), а также по­вышение содержания В-лимфоцитов (43.6±3.

66) не нормализуется даже через 10-12 суток после операции.

Прогноз

У некоторых больных (около 6%) возможно расхождение швов в преддверии рта, развитие остеомиелита верхней челюсти, образование со­общения между верхнечелюстной пазухой и по­лостью рта. При правильном лечении гайморита наступает клиническое выздоровление, которое

может сочетаться (примерно у 12% больных) с более или менее продолжительной парестезией или гиперестезией зубов на стороне операции.

В тех случаях, когда применяется не щадя­щая операция (предусматривающая удаление не всей, а лишь полипозно измененной слизистой оболочки гайморовой пазухи, без формирования соустья между ней и нижним носовым ходом), а «классическая» радикальная гайморотомия (с удалением всей слизистой оболочки, образова­нием указанного соустья), результаты операции могут быть значительно хуже: так, по данным А. Г. Шаргородского (1959), хорошие и удовле­творительные результаты после «классической» операции получены у 60% оперированных; у ос­тальных сохранился после операции ряд тяже­лых симптомов гайморита (выделения из носа, затрудненность носового дыхания, нарушение обоняния, головные боли), хотя полноценность соустья между пазухой и нижним ходом при контрольных осмотрах была регистрирована у 90% оперированных.

По нашему мнению, почти у всех больных одонтогенными гайморитами нет нужды в удале­нии всей оболочки пазухи; достаточно удалить только полипозно измененную, а воспаленную следует всегда оставлять; после удаления поли­пов и источника одонтогенной инфекции (зуб, нагноившаяся киста) воспаление прекращается.

Профилактика

Профилактика одонтогенньк гайморитов включает лечение и профилактику кариеса зу­бов, пульпитов, периодонтитов и одонтогенных остеомиелитов.

Часть IV. Воспалительные заболевания

ГЛАВА XVI

Предыдущая55565758596061626364656667686970Следующая

Дата добавления: 2015-12-08; просмотров: 1914; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

ПОСМОТРЕТЬ ЁЩЕ:

Источник: https://helpiks.org/6-10319.html

Здорвье100
Добавить комментарий