Ирригационная терапия ринита

Ирригационная терапия аллергического ринита

Ирригационная терапия ринита

Нормальное носовое дыхание — важнейшая составляющая физиологии человека, при нарушении которой страдают многие функции и системы организма. Затруднение носового дыхания может быть вызвано несколькими причинами, одной из которых является аллергический ринит — одно из наиболее распространенных аллергических заболеваний.

А.Ю. ОВЧИННИКОВ,заведующий кафедрой оториноларингологии факультета постдипломного образования МГМСУ им. А.И.Евдокимова, профессор, доктор медицинских наук

Аллергическая реакция немедленного типа

Нормальное носовое дыхание — важнейшая составляющая физиологии человека, при нарушении которой страдают многие функции и системы организма. Затруднение носового дыхания может быть вызвано несколькими причинами, одной из которых является аллергический ринит — одно из наиболее распространенных аллергических заболеваний.

Аллергический ринит существенно снижает качество жизни пациентов, поэтому аллергологи, оториноларингологи и терапевты должны уделять достаточно внимания вопросам профилактики и лечения данного заболевания, в том числе при помощи такой методики, как ирригационная терапия.

Аллергический ринит представляет собой интермиттирующее или персистирующее воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, обусловленное действием аллергенов. Заболевание характеризуется такими назальными симптомами, как отек, заложенность, зуд и гиперсекреция.

Основным механизмом аллергического ринита является аллергическая реакция немедленного типа. В результате контакта сенсибилизированного организма с аллергеном развивается реакция гиперчувствительности, представляющая собой преимущественно IgE-опосредованное высвобождение гистамина.

Гистамин синтезируется и накапливается в тучных клетках.

В связи с повышенным содержанием IgE IgE-антитела в возрастающих количествах связываются с поверхностью мембран тучных клеток, вызывают высвобождение гистамина и других медиаторов, например, фактора активации тромбоцитов (PAF), простагландинов и лейкотриенов.

Связывание выделенного гистамина осуществляется специфическими рецепторами клеток (H1, Н2, Н3), при этом особую роль в развитии аллергических реакций играют H1-рецепторы. На последующем этапе аллергической реакции Т-лимфоциты высвобождают лимфокины, что приводит к активации и пролиферации макрофагов и одноядерных клеток.

Ирригация полости носа

Современная стратегия лечения аллергического ринита направлена на предупреждение и купирование его острых проявлений.

Понимание механизмов развития заболевания позволило повысить его эффективность, используя новейшие лекарственные средства, действие которых направлено на уменьшение воспалительного процесса, защиту, увлажнение и улучшение трофики слизистой оболочки носовых ходов, а также улучшение мукоцилиарного транспорта.

Среди них особое значение приобретают такие средства для ирригации полости носа, которые обладают способностью устранять клиническую симптоматику аллергического ринита, восстанавливать носовую проходимость и улучшать качество жизни больного.

Элиминация частиц, попадающих на слизистую оболочку и вызывающих воспаление (вирусов, бактерий, профессиональных поллютантов, табачного дыма, аллергенов и токсинов), является первым этапом в лечении не только аллергического ринита, но и практически любого заболевания верхних дыхательных путей.

Снижение антигенной нагрузки на слизистую оболочку дыхательных путей методом простого механического вымывания частиц, попавших в нос при вдыхании атмосферного воздуха, благоприятно отражается на состоянии местного иммунитета.

В случае аллергического ринита удаление из полости носа биологически активных продуктов воспаления (гистамина, лейкотриенов, эозинофильного катионного протеина, токсинов и др.) уменьшает тяжесть основного заболевания, а механическое очищение слизистой полости носа, независимо от характера патологии, способствует усилению фармакологического эффекта местных медикаментозных средств.

В ряде литературных источников эффект механического очищения при промывании полости носа получил название «элиминационная терапия», в то время как лечебный эффект самого соляного раствора позволил внедрить термин «ирригационная терапия».

В настоящее время ирригационная терапия является неотъемлемой частью терапии заболеваний носа и околоносовых пазух, что отражено в таких международных согласительных документах, как EPOS (Европейские стандарты лечения острых и полипозных синуситов) и ARIA (Европейские стандарты лечения аллергического ринита и астмы).

Мукоцилиарный клиренс

Механизм действия ирригационной терапии полости носа к настоящему времени до конца не изучен.

Предполагается, что обсуждаемые положительные эффекты достигаются посредством уменьшения отека слизистой оболочки, уменьшения количества медиаторов воспаления, механического удаления густой слизи и, наконец, улучшения мукоцилиарного клиренса, являющегося важнейшим механизмом, обеспечивающим санацию дыхательных путей.

Функционирование мукоцилиарной системы осуществляется посредством цилиарных клеток. Каждая такая клетка несет на своей апикальной поверхности около 200 ресничек, совершающих 230—260 колебательных движений в минуту. Эффективность работы мерцательного эпителия слизистой оболочки в значительной степени зависит от присутствия ионов калия и магния.

Движение ресничек осуществляется посредством скольжения микротрубочек. Энергия этого движения обеспечивается АТФ, расщепляющимся динеином, действие которого сходно с действием миозина. Динеин — это Са/Мg-зависимая АТФаза. Двигательный цикл начинается с присоединения АТФ к молекуле динеина.

Расщепление фосфатного кольца в процессе гидролиза АТФ приводит к соединению молекулы динеина и тубулиновой молекулы соседнего наружного дублета и сопровождается конформационными изменениями молекулы динеина — сгибанием и смещением микротрубочки на определенном расстоянии.

Это в свою очередь приводит к присоединению новой молекулы АТФ к динеину и разрыву ее связей с тубулином, в результате чего динеиновая ручка принимает первоначальную форму. Весь цикл повторяется заново.

В работе механизма очищения помимо реснитчатых клеток принимают участие еще два компонента: железы слизистой оболочки и секрет, покрывающий респираторный тракт. Ритм движения ресничек зависит от вязкости слизи, которая вырабатывается железистыми клетками.

Сгущение или разрежение слизи замедляет движение ресничек. Соотношение мерцательных клеток к бокаловидным клеткам — 5:1, причем оно зависит от функционального состояния слизистой оболочки.

Скорость мукоцилиарного клиренса у здорового человека колеблется от 4 до 20 мм/мин, создавая минимальные временные условия (0,1 с) для контакта эпителиальной клетки с повреждающим фактором. Эвакуация слизи по спирали столь равномерна, что не раздражает кашлевые рецепторы и слизь подсознательно заглатывается.

Продуктивный кашель свидетельствует о несостоятельности мукоцилиарного транспорта и необходимости подключения дополнительного механизма эвакуации слизи за счет высокой скорости выдоха.

Многие авторы полагают, что основные механизмы нарушения мукоцилиарного транспорта — гиперпродукция слизи и нарушение ее эвакуации — во многих случаях патогенетически взаимосвязаны. Так, повышенная секреция, как правило, сопровождается нарушением функции мерцательного эпителия и ухудшением мукоцилиарного транспорта, что приводит к стагнации слизи.

Лечат аэрозоли и спреи

Перечисленные положения в полной мере определяют место ирригационной терапии в лечении широкого спектра заболеваний верхних дыхательных путей и оправданны при аллергическом рините.

Среди существующих методик ирригации в настоящее время получили распространение следующие ее виды: орошение полости носа, назофарингеальные ванночки, ретроназальный душ, назофарингеальное аспирационное промывание, известное под другим названием — «промывание носа и носоглотки методом перемещения жидкости».

Наиболее приемлемым вариантом для домашнего применения является методика орошения полости носа с помощью аэрозолей и спреев из морской или минеральной воды.

Такая манипуляция является простой в исполнении, может проводиться в любое время, не требует специальных приспособлений, положительно воспринимается пациентами, что способствует достижению высокого комплаенса лечения.

При выборе препаратов для ирригационной терапии следует отдать предпочтение средствам на основе морской воды, так как они содержат в своем составе соли и микроэлементы, обусловливающие терапевтический эффект.

Установлено, что морская вода хорошо способствует поддержанию нормального физиологического состояния слизистой оболочки полости носа благодаря сходному содержанию микроэлементов в ней и внутриклеточной жидкости.

В настоящее время широкий арсенал растворов для ирригации позволяет осуществить правильный выбор в нужной ситуации. Различные варианты скорости подаваемого раствора (от мягкого душа до сильной струи) и степень осмолярности препаратов могут варьировать в зависимости от индивидуальных особенностей.

В литературе имеется много работ, посвященных исследованию как изотонических, так и гипертонических растворов.

Концентрация соли в изотоническом растворе близка к концентрации соли в жидких средах организма, поэтому он обладает легким терапевтическим действием на слизистую оболочку носа, способствует нормализации гидроионного баланса, нарушение которого сопровождается отеком слизистой оболочки носа и синусов.

Концентрация соли в гипертоническом солевом растворе выше, что способствует более интенсивному перемещению воды в сторону повышенной концентрации ионов, оказывая таким образом более выраженное противоотечное и раздражающее влияние. Действуя как раздражитель слизистой оболочки носа, гипертонический солевой раствор стимулирует ноцицептивные нервы и железистую секрецию, не изменяя при этом проницаемость сосудов.

В случае аллергического ринита, когда слизистая оболочка испытывает значительную нагрузку не только от причинного аллергена, но и от других сопряженных раздражителей, во многих случаях достаточно просто мягкого очищения и увлажнения при помощи изотонических растворов.

Источник: https://lib.medvestnik.ru/articles/Irrigacionnaya-terapiya-allergicheskogo-rinita.html

Ирригационная терапия в педиатрической ринологии

Ирригационная терапия ринита

в журнале:
«Вопросы современной педиатрии» 2009, № 5, с. 115-119

Профессор Е.П. Карпова, Е.Е. Вагина
РМАПО

Наиболее актуальной проблемой в работе как врача-педиатра, так и оториноларинголога являются заболевания верхнего отдела дыхательных путей. Они занимают одно из первых мест в структуре детской заболеваемости и наблюдаются, по данным разных авторов, у 25-50% детского населения [3-5, 10].

Загрязненность, загазованность воздушной среды, ее бактериальная обсемененность, увеличение числа респираторных бактериальных и вирусных инфекций приводят к снижению специфической и неспецифической резистентности детского организма. За последние годы частота распространения заболеваний носа и околоносовых пазух у детей составляет 35-37%, из них 50% переходит в хроническую форму. Ежегодно количество таких больных увеличивается на 1,5-2% [8].

В детском возрасте среди заболеваний ЛОР-органов ведущая роль принадлежит аденоидным вегетациям [1, 4, 12, 13]. Персистирующие в аденоидной ткани патогенные бактерии и вирусы способствуют развитию воспалительных процессов в полости носа и околоносовых пазухах, а также распространению инфекции на среднее ухо [7, 10, 17, 20].

Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении этих заболеваний у детей и подростков, число их неуклонно растет. Поэтому важными социально-экономическими задачами являются изучение причин возникновения, разработка методов диагностики, лечения и профилактики этой патологии у детей и подростков.

В конце XX века накопленные знания об этиологии и патогенезе оториноларингологической патологии, а также технологические возможности фарминдустрии обеспечили появление на рынке большого количества препаратов местного действия для лечения оториноларингологической патологии, что особенно было важно в педиатрической практике.

Среди препаратов местного действия для эндоназального применения на первое место вышли α-адреномиметики и топические глюкокортикостероидные препараты, обеспечивающие противоотечное и противовоспалительное действие.

В качестве топической этиотропной терапии стали использовать растворы антибиотиков и антисептиков. Однако эффект от применения препаратов местного действия был крайне незначительным без предварительного туалета полости носа.

С этой целью использовали соляные растворы.

Промывание полости носа приводит к многократному разбавлению действующих на слизистую оболочку факторов (бактерий, аллергенов, триггеров и др.), механическому ее очищению, что получило название «элиминационная терапия». Обнаруженный лечебный эффект самого соляного раствора дал возможность внедрения термина «ирригационная терапия».

На сегодняшний день ирригационная терапия является неотъемлемой частью терапии ринологической патологии в педиатрии, что отражено в таких международных согласительных документах, как EPOS 2007 [Fokkens W., Lund V., Mullol J.] и ARIA 2008. Также применение ирригационной терапии рекомендовано при воспалительных заболеваниях уха и носоглотки.

Ирригация полости носа – один из самых древних методов лечения и профилактики простудных заболеваний. Впервые промывание носа стали использовать йоги в древней Индии около 3000 лет назад, где эта процедура получила название «Джала Нети».

В качестве емкости использовался небольшой медный чайник – «Нети пот», а воду брали из реки Ганг. Надо отметить, что подобные процедуры применяются в Индии и в настоящее время.

В античной Европе особое внимание уделялось действию морского воздуха при лечении патологии дыхательной системы, что было отмечено в трудах Гиппократа и Галена. История современной ирригационной терапии началась в 30-40-х годах XX века с работ Альфреда Ласквича и Альберта Проетца.

В отечественной оториноларингологии наиболее значимыми в систематизации и разработке новых методов промывания носа являются труды А.И. Кюлева, который выделил следующие процедуры:

  1. Носовое орошение (рис. 1)
  2. Назальный душ (рис. 2)
  3. Ретроназальный душ
  4. Назофарингеальные ванночки
  5. Назофарингеальное аспирационное промывание
  6. Промывание носа методом перемещения по Proetz (рис. 3)
Рис. 1. Носовое орошениеРис. 2. Методика носового душаРис. 3. Промывание носа методом перемещения по Proetz

С появлением на отечественном фармрынке современных готовых соляных растворов в устройствах, обеспечивающих распыление жидкости в носу, большинство из этих процедур стало историей.

Однако широкое применение сохранил оригинальный метод носового душа, который был предложен Кюлевым с применением кружки Эсмарха. В.С.

Козлов предложил промывание носа с использованием системы для внутривенных капельных вливаний с присоединенной оливой, конгруэнтной ноздре пациента (рис. 2).

Носовой душ позволяет механически удалить патологический секрет из полости носа и носоглотки. Кроме того, при промывании осуществляется массаж слизистой оболочки полости носа и ткани гипертрофированной глоточной миндалины.

Методика очень проста и экономически выгодна при лечении стационарных больных с ринологической патологией дошкольного и школьного возраста.

Развитие и клиническое течение оториноларингологических заболеваний у новорожденных и грудных детей существенно отличается от патологии детей других возрастных групп.

Зависимость клинического течения оториноларингологических заболеваний от возрастных анатомо-физиологических особенностей наиболее выражена у новорожденных и грудных детей [5, 9, 14, 17, 18].

Размеры полости носа у новорожденных и грудных детей относительно небольшие. Полость носа короче, уже и расположена ниже, по сравнению с другими возрастными группами, вследствие недоразвития лицевого скелета. Наряду с малыми размерами полости носа имеет значение резкое сужение носовых ходов, закрытых хорошо развитыми носовыми раковинами.

Нижние носовые раковины расположены низко, плотно прилегают к дну полости носа, вследствие чего нижние носовые ходы непроходимы для воздуха. Верхние и средние носовые ходы практически не выражены, дети вынуждены дышать через узкий общий носовой ход.

В данной возрастной группе часто встречается выраженное затруднение носового дыхания, особенно при скоплении слизистого секрета или корочек в полости носа [8, 11, 17, 19].

В результате несоответствия значительного объема носовых раковин узкой дыхательной области острый ринит у новорожденных и грудных детей протекает тяжело, с преобладанием общих симптомов и частым развитием осложнений. Слизистая оболочка полости носа у детей раннего возраста очень нежная, хорошо васкуляризирована.

Даже небольшое набухание слизистой оболочки узкой и маленькой полости носа приводит к прекращению носового дыхания. Дети дышат часто и поверхностно.

Сосание резко затруднено или невозможно, нарушен сон; ребенок беспокоен, масса тела снижается, возможно присоединение диспепсии, гипертермии.

Дыхание через рот приводит к аэрофагии с метеоризмом, еще более затрудняющим дыхание и приводящим к нарушению общего состояния ребенка.

При заложенности носа ребенок откидывает голову назад, чтобы было легче дышать (ложный опистотонус с напряжением родничка), возможны судороги [7, 13, 15, 16].

Для этой возрастной группы характерен так называемый задний насморк, обусловленный скоплением инфицированной слизи в задних отделах носа, связанный с затруднением отхождения секрета в носоглотку из-за особенности строения хоан [3, 5, 8].

Наиболее часто для аспирации назального секрета у новорожденных и грудных детей применяется резиновая спринцовка. Но при использовании данного аспиратора родители не сразу понимают, как им пользоваться: сжимать или разжимать стенки для удаления слизи. Кроме того, процесс удаления выделений невозможно отследить из-за матовости (непрозрачности) стенок спринцовки.

При использовании груши не всегда достигается ожидаемый эффект, аспиратор-груша обеспечивает однократное удаление, при этом сила удаления может быть как слишком сильной, так и недостаточной (слабой) для эффективной аспирации.

Неконтролируемая интенсивность аспирации может привести к негативным последствиям. Вдувание воздуха в нос малыша влечет за собой проталкивание выделений вглубь.

Приспособление не обладает высокой степенью гигиены, так как требует тщательного промывания после каждого использования.

Системный подход к профилактике и лечению ринитов и заложенности носа предлагает линейка средств Отривин Бэби. Комплекс разработан швейцарской фармацевтической компанией «Новартис Консьюмер Хелс», обладающей обширной экспертизой рынка назальных препаратов для маленьких детей.

Отривин Бэби специально предназначен для гигиены полости носа, облегчения дыхания и лечения ринита у новорожденных и детей до 2-х лет и включает в себя: капли для орошения полости носа (стерильный изотонический раствор хлорида натрия 0,74%, уровень pH которого близок к назальному секрету) – 18 флаконов по 5 мл (3 блока по 6 штук), назальный аспиратор и сменные насадки к нему.

Капли для орошения полости носа Отривин Бэби применяются с целью:

  • гигиены полости носа при острых и хронических простудных заболеваниях носа, при аллергическом рините;
  • ежедневной гигиены – для сохранения защитных свойств слизистой оболочки в условиях повышенной сухости или загрязнения воздуха (в т.ч. кондиционер, отопление);
  • профилактики инфекционных заболеваний носа и носоглотки, а также воспалительных процессов после оперативного вмешательства.
Способ применения аспиратора Отривин Бэби:
  1. Присоединить сменную насадку с фильтром к корпусу аспиратора.
  2. Вставить наконечник в один из носовых ходов ребенка.
  3. Осторожно втягивать воздух ртом через мундштук.
  4. Повторить процедуру для другого носового хода.
  5. Выбросить использованную насадку во избежание повторного инфицирования.

Преимущества Отривин Бэби:

  1. Легкость использования:
    • очень прост в использовании (поместить насадку в носовой ход и осторожно втягивать воздух через мундштук для удаления выделений из носа);
    • очевидный результат за счет прозрачных стенок насадки.
  2. Эффективность:
    • мама вдыхает воздух и своим дыханием контролирует давление в насадке, что позволяет полностью удалить выделения.
  3. Безопасность:
    • контролируемый мамой вдох воздуха делает процедуру аккуратной и легкой;
    • насадка не позволяет воздуху проникать внутрь – только из носа.
  4. Гигиена:
    • замена одноразовых насадок после каждого применения обеспечивает высокую степень гигиены.

Таким образом, комплекс Отривин Бэби, имея ряд преимуществ по сравнению с известными ранее средствами, может быть рекомендован для широкого применения с целью гигиены полости носа, облегчения носового дыхания, лечения и профилактики инфекционных заболеваний носа и носоглотки, а также воспалительных процессов после оперативного вмешательства у новорожденных и детей до 2-х лет.

ЛИТЕРАТУРА 1. Гаращенко М.В., Гаращенко Т.И., Ильенко Л.И. Элиминационная терапия в профилактических программах сезонной профилактики гриппа и ОРВИ. Рус. мед.журн. 2005. Т. 13. № 1. С.52-56. 2. Гаращенко Т.И., Ильенко Л.И., Гаращенко М.В. Элиминационная терапия слизистых оболочек верхних дыхательных путей в профилактике гриппа и ОРВИ. 3. Карпова Е.П., Соколова М.В. Ирригационная терапия аллергического ринита у детей. Вестник отоларингологии. 2007:5:23-24 4. Карпова Е.П., Божатова М.П. Лечебная тактика при обострении хронического аденоидита у детей. Вопросы практической педиатрии 2008;3(1):85-88. 5. Карпова Е.П., Божатова М.П. Рациональные методы лечения ОРВИ у детей. Фарма-тека: Медицинский журнал. 2008;19:89-92. 6. Кюлев А.И. Ирригационная терапия верхних дыхательных путей. М. Медицина, 1987. 7. Лопатин А.С. Ирригационная терапия в ринологии. Рос. ринол. 2004. № 3. С. 25-31. 8. Adam P., Stifman M., Blake R.L. Jr. A clinical trial of hypertonic saline nasal spray in subjects with common cold or rhinosinusitis. Arch. Fam. Med. 1998 Jan-Feb.;7(1):39-43. 9. Bachmann G., Hommel G., Michel O. Efect of irrigation of the nose with isotonic salt solution on adult patients with chronic paranasal sinus disease // Eur. Arch. Otorhino-laryngol. 2000. Vol. 257, № 10. P. 537-541. 10. Baraniuk J.N., Ali M., Yuta A. et al. Hypertonic saline nasal provocation stimulates nociceptive nerves, substance P release, and glandular mucous exocytosis in normal humans. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:655-662. 11. Cordray S., Harjo J.B., Miner L. Comparison of intranasal hypertonic dead sea saline spray and intranasal aqueous triamcinolone spray in seasonal allergic rhinitis. Ear Nose Throat J. 2005 Jul;84(7):426-30. 12. Friedman M., Vidyasagar R., Joseph N. A randomized, prospective, double-blind study on the efcacy of dead sea salt nasal irrigations. Laryngoscope. 2006 Jun;116(6):878-82. 13. Garavello W., Di Berardino F., Romagnoli M. et al. Nasal rinsing with hypertonic solution: an adjunctive tretment for pediatric seasonal allerrgic rhinoconjunctivitis. Int. Arch. Allergy Immunol. 2005:137(4):310-4. 14. Keojampa B.K., Nguyen M.H., Ryan M.W. Efects of bufered saline solution on nasal mucociliary clearance and nasal airway patency. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004 Nov.; 131(5):679-82. 15. Rytila P.H., Lindqvist A.E., Laitinen L.A. Safety of sputum induction in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2000;15:1116-1119. 16. Seppcy M., Schweri Т., Hausler R. Comparative randomised clinical study of tolerability and efcacy of Rhinomer Force 3 versus a reference product in post-operative care of the nasal fossae after endonasal surgery. J. Otorhinolaryngol. Relat. Spec. 1996. Vol. 58, № 2. P. 87-92. 17. Shoseyov D., Bibi H., Shai P. et al. Treatment with hypertonic saline versus normal saline nasal wash of pediatric chronic sinusitis. J. Allergy Clin. Immunol. 1998. Vol. 101, № 5. P. 602-605. 18. Tomooka L.T., Murphy C., Davidson T.M. Clinical study and literature review of nasal irrigation. Laryngoscope. 2000. Vol. 110, № 7. P. 1189-1193. 19. Wabnitz D.A., Wormald P.J. A blind, randomized, controlled study on the efect of bufered 0.9% and 3% sodium chloride intranasal sprays on ciliary beat frequency. Laryngoscope. 2005 May;115(5):803-5.

20. Wolf G. Zur Regeneration des Zilienschlages humaner Flimmcnzellen // Laryngo-Rhino-Otologie. 1991. Bd. 70. P. 552-555.

Источник: https://medi.ru/info/8722/

Здорвье100
Добавить комментарий